北京医保新政:给新技术一个机会?

北京医保新政:给新技术一个机会?

本文来自微信公众号:八点健闻 (ID:HealthInsight),作者:史晨瑾,责编:李琳、徐卓君,原文标题:《北京医保新政!给DRG打了这个补丁,医院能大量上马新技术和新药了吗?》,题图来自:视觉中国

在DRG改革全面铺开的第120天,北京这座大三甲林立的医疗高地,终于为困在DRG里的新技术和新药打开了一个口子。

7月13日,北京市医保局发布的《关于印发CHS-DRG付费新药新技术除外支付管理办法的通知(试行)》明确,审批通过的新药、器械和新技术,可以不参加DRG分组付费。

这也意味着,医院里部分新技术做一例亏一例的局面,有可能改善。

北京的文件刚一落地,市场为之振奋:创新药企、器械厂商的股价随即飙涨。

不少地方医保局的官员,也都在紧盯着北京新政,观望其效果、带给医保基金的压力和在本地实施的可能性 。

一位地方医保官员对八点健闻表示,“北上广属于医疗高地,新技术多,其他地区没有必要学北京。”

有业内人士持谨慎态度,认为新政雷声大雨点小,真正能进豁免目录的项目很少。也有人质疑,除外支付只是打个补丁,无法完全解决DRG适应性不足、覆盖性差的问题。

长久以来,DRG支付方式改革与新技术的使用一直在互相拉扯,这股张力该如何平衡、破解?

困在DRG里的医生,堵在DRG之外的新技术

在北上广这类顶级医院成群的医疗高地,大批需要开展的尖端技术被堵在DRG之外,令临床左右为难。

在DRG支付的框架里,每一个病种都有一个固定的支付标准,医院的治疗成本一旦超过这个支付标准,亏损需要自行承担。

于是,医院和医生倾向于将医疗成本压低至地区平均价格以下,以创造出更多利润。这导致价格高昂的新技术、新药物,正悄然从选项中消失。

北京一家三甲医院的副院长向八点健闻坦言,此前DRG政策对新药和新技术没有给出口,临床压力很大:一面是国外新药和新方法的倒逼,另一面是患者需求未被满足。在控制成本和医疗创新之间,矛盾显著。

截至目前,他的医院共有十多个新项目排队申请,大部分为肿瘤新药,但迟迟未能获批。

同样在等待的,还有各地的医生们。

几年前,东部一家三甲医院的血管外科医生李小明就开始用腔内热消融术——一种微创手术——来治疗下肢静脉曲张。

他开始向当地医保局提出新技术申请,他先是等了3年,杳无音讯。到2019年李小明所在的医院开始实行DRG改革后,希望便愈加渺茫。

按照国内外指南,腔内热消融术都是首选推荐。这种微创手术更安全、效果好、复发率低,对病人的生活质量影响最小。但新术式使用的部分耗材,会超出静脉曲张病种的DRG支付标准。

“绝大部分地区是9000多块做一例静脉曲张,医保可以报销。但如果用腔内热消融术做微创,一根导管就近9000块,整体差不多一万七八,就做一个亏一个。如果按照DRG的要求,只能让所有病人都去做传统的高位结扎和剥脱手术,没办法享受伤口小、恢复快的微创手术了。”李小明无奈地表示。

李小明的困惑挥之不去。他感觉自己被困在了医保局、医院和患者中间,变成了一个拥有四重身份的人:要给科室省钱的会计、对病人负责的大夫、向医保局求救的技术人员、跟医院斡旋的谈判家。

这些问题,几乎每次遇到手术病人的时候,都会摆在李小明的面前。

2020年,李小明在医院开展了几百例下肢静脉曲张的微创手术。医院年度统计发现,发现他每做一例手术,医院就要赔四五千块。

医保办的相关负责人便找李小明谈话,称再这样下去,医院就赔不起了。

李小明想寻找一个出口,他上下求索:如果患者希望使用有效的新技术怎么办?控制成本和医疗需求之间的矛盾,怎么解决?医院考核和患者需求之间,该选哪条路?

重压之下,只能选择妥协。

李小明给患者两种选择,一是全部自费做微创手术,二是走医保、开刀做传统手术。患者无法理解,既然交了医保,为什么不能微创手术多出来的部分自费呢?李小明不知道怎样回答。

“我认为DRG是个好政策,应该去实施,否则医保会穿底。但面对新技术新项目,包括疑难杂症、危重症,我觉得应该提供一个给医院或医生对话的窗口。”李小明说。

各地医保会跟进吗?

临床新技术问题的棘手,地方医保局心知肚明。但面对小山堆叠的新项目申请,再考虑到有限的医保资金,如何把钱花到刀刃上,令医保局举棋不定。

对于北上广等人口流入、医保资金富余且新技术需求旺盛的医疗高地,医保不得不加大对新技术的倾斜力度,但各地的举措和探索路径千差万别。

除北京外,因医保与新技术的矛盾已日益凸显,各地医保局也必须硬着头皮,解决这个烫手山芋。

据八点健闻不完全统计,目前杭州、南京、武汉、金华、佛山、无锡、徐州、玉溪等地,都已经开始医保支付向新技术倾斜的探索。

杭州火树科技有限公司资深数据咨询师周益萍告诉八点健闻,浙江省自2019年开始实行DRG以来,医院积极申请新技术新项目,光一家医院心血管科申请量就达到十一个,但审批比较严格,目前医保只批了四项新技术,对达芬奇机器人手术治疗、TAVI、飞秒、TOMO等创新技术进行激励。

浙江省对新项目的激励措施,从追加补偿更换为点数法。周益萍解释,“此前,达芬奇手术每做一例,医保局给医院约2.4万元补偿。今年则折算成点数,有些医院测算下来,补偿没有往年多。”

佛山市在年末清算时,会对每家医疗机构的病例费用进行排名,排名前2‰的极高费用病例,结合CMI值(技术难度水平),进行豁免按项目付费,鼓励医疗机构接诊疑难重危症病人。

据周益萍了解,杭州、南京与徐州都有4项新技术获得豁免,其他地区具体项目数量医保局并未对外公布。“医保鼓励新项目新技术,不是说你花了2万块给你3万块去鼓励,而只是基于现在的资源消耗,然后重新制定补偿方案。”

在周益萍看来,新技术、新项目的最终结算与地区当年的医保资金有关,DRG清算后医保资金越充裕,对新技术、新项目的拨付就会越友好。

对于医保资金捉襟见肘的地区,对新项目的支持就比较勉强。

一个地级市医保局局长对八点健闻坦言,新技术并不属于“保基本”的内涵,而属于“自不量力”的范畴,高费用的新技术纳入DRG支付,违反了医保的初心。

他所在的地级市,医保局选取了4个特需服务项目作为试点项目,进行除外支付,根据医院使用新技术反映情况进一步梳理,一般会一年调整一次除外内容。

“列入特需的除外支付项目,我们住院预算中DRG支付占55%左右,病种收付费占39%左右,新技术(含高倍率)项目付费占6%左右,要申报后专家评估。我个人认为,北上广属于医疗高地,新技术多,其他地区没有必要学北京。”这位地方医保官员表示。

一位业内资深医改官员告诉八点健闻,北京首推的除外支付政策与其他地方医保局的尝试有本质区别。

“其他省份只是被动地给DRG打补丁,发现哪个病种塞不进DRG目录了,就单独支付。它们并没有像北京一样,形成一种规范的、积极的支付机制。”

该业内资深医改官员还认为,DRG支付改革的目的并不是医保控费,而是为了形成医保和医院间的经济平衡,建立标准的价格发现机制。

而除外支付政策本身,是针对DRG覆盖性、适应性不足做出的改进,并不是哪里医保盈余越多,就越会鼓励新技术。

除外支付后,医院就能大量上马新药和新技术吗吗?

虽然在政策出台当天医药股大涨,多家北京的医院已经摩拳擦掌开始递交新技术申请,但多位业内专家告诉八点健闻,本次政策的象征意义大于实际意义,因为北京DRG的豁免目录范围不会特别大。

无论是医院、药企,还是器械企业,想要获得新药、医疗器械和技术的DRG豁免,都可以申报。但具体是否通过,需要卫生经济学的测算和临床医生的评估。

“北京自2018年以来,新批了大概100多项诊疗项目,涉及到费用较高的大概20~30项,例如达芬奇机器人、3D打印技术、纳米刀等,可能会被第一批豁免。后面可能会根据医疗技术的发展、医生的提报,不断补充目录,但是首批目录的范围不会特别大。”一位业内专家在一次内部会上说。

实际上,在早就开展DRG支付方式改革的德国,DRG的豁免目录占医保总体DRG支付目录的比例不到5%。

医疗战略咨询公司村夫日记创始人赵衡在他的公号文章中写道,从已经实施DRG的国家和地区来看,将新技术除外并不是主流,更多是将新技术逐步纳入组内。

也有业内人士认为,除外支付只是打个补丁,无法完全解决DRG适应性不足、覆盖性差的问题。

而且本次北京医保的DRG新政更像是一个行动纲领,以制度化的方式将部分符合标准的排除在DRG支付之外,但如何为这些新技术付费,新的支付标准几何,都还是未知数。

另外,对医生而言,除外支付还可能导致带金销售反弹,灰色收入再度增加。

北京某三甲医院骨科医生告诉八点健闻,其所在的脊柱外科至今很少申报新项目,此前申报流程有人调侃称长达“三年”。在DRG除外支付政策落地后,骨科医生们很可能为新器械站台,积极踊跃申报。“如果医生还是靠器械回扣作为大头收入的话,DRG给的钱应该都是会顶头去用的。”

除医生、医院外,药企、器械厂商也存在钻空子的冲动。

除外支付如何能真正鼓励临床创新,又能在实现控费的同时遏制腐败?

中国联通医疗健康行业首席专家刘芷辰给八点健闻介绍了云南省玉溪市的案例,她曾在博士后期间参与过云南玉溪医保DRG改革的项目。

2017年,玉溪市成为DRG改革的试点,采取了总额预付制下的DRG付费模式。

但在这种激励政策下,医生为了节约成本,倾向于使用价格更低的药品和治疗方案,可能会推诿疑难杂症患者、或者减少新技术新疗法,从过度医疗走向医疗不足的极端。

为了避免这种情况出现,玉溪市采取了鼓励新技术的策略:

医保局对医院极危重症病人每月实际发生费用超过正常费用付费标准的病例进行排序,花钱最多的前5%~7%,医院可以选择特殊申报,按项目付费。在结余留用的机制下,医院也只会上报真正的疑难杂症。

玉溪市医保局将自主权下放医院和医生,在DRG控费与新技术之间,最终找到一个平衡的出口。

据刘芷辰了解,玉溪市这套方案至今已运行5年,在2017年到19年之间,医保局进行过一次改革成效的评估,2年的时间之内,这10家的试点医院医保的结余留用超过1000万。

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英雄所见略同

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