告别黑天鹅,集采变脸了

告别黑天鹅,集采变脸了

本文来自微信公众号:深蓝观 (ID:mic-sh366),作者:谭卓曌郑洁,题图来自:视觉中国

9月27日,上海郁锦香酒店门口从早上7点开始排队。二楼的环形走道上竟然在15分钟内围成了一条长龙,这是整个酒店在疫情之后最热闹的一天——骨科脊柱耗材国家集采申报正在进行。

这是骨科耗材中最后一大类别的集采产品,因为涉及产品组别众多,也被称为最复杂的骨科集采——参与投标的企业有173家。

经过创伤、关节两大骨科类别的集采之后,企业们的心态也更常态化。已经见不到前几年药品集采现场一锤定生死的惊心动魄,再没有老板员工们红衣上阵、加油打气的场景。

在国家集采过去几年的经验中,国家医保局的政策制定也在一步步“纠偏”:从原来将“低价入围”视作第一要义,到逐渐在降价的同时,更考虑市场现状和临床需求。以至于此次规则的设计,被业内人士认为“所有的企业只要集体降价到位,都可以入围”。企业动辄因为一次集采投标失败就失去多年市场的现象,如今几乎不可能出现。而对于需要组件最多的骨科脊柱耗材,医院也不会在集采后发现常用的产品消失。

国家医保局在开标之前,曾经咨询过威高和强生两家龙头企业。企业方提出的建议“避免围标,高价或极低价入围的黑天鹅事件的发生”也被吸取,写进了这次的规则之中。“这次规则要保证头部企业、有核心竞争力的企业进入集采。”

根据各个医疗机构采购需求量汇总,一家在国内深耕多年的骨科耗材龙头企业的采购需求量位列第一,远远甩开强生、美敦力等知名外企。在开标之前,国内龙头企业普遍表现出自信的一面,“在这么大跨度的需求量体现下,会给其他企业带来很大的投标压力”。

“我们最低的要求是,不可能丢掉原先医院的市场;在这个基础上,能不能再多一些市场份额,因为还有一些集采外的子品牌。”上述企业的诉求,已从前两次集采的生怕被低价闯出的光脚企业导致失标,到如今自信满满的“开疆扩土”。在此次规则的设定下,这家企业以往产品线齐全、服务好、深耕医院多年的优势,得以充分体现。

相对于国产企业的势在必得,一家进口骨科耗材员工提及:“外企肯定会参加,如今不进入公立市场,相当于放弃整个中国市场。”

当天傍晚接近6点半,中标结果和规则设计的大方向几近一致:国内骨科耗材龙头企业威高骨科成为最大赢家,全线产品都中。强生、美敦力此次报价极具诚意,与国产价格相差不大。一位行业人士认为,外企非常看重中国市场,他们的报价也代表对这次规则能接受的上限。但是后续的保障供应,能不能抢到剩余量,都是疑问。如果没有量的提升,医院覆盖的增加,他们市场份额会进一步缩减。

而大部分其它企业的中标价格相差不大,这意味着大家都听懂了医保局的弦外之意:要降价,但是不能只靠降价;拿到医院的入场券只是第一步。以后要在市场中占上风,投入研发,投入服务,投入扩充产品线,都是必须要走的路径。

一个乐观的预测是,在现有创新的存量市场上,国产骨科器械的时代真正到来了。

集采政策一大转变:尽量保证企业全部中标,余量二次分配

这次骨科脊柱集采的政策设计最大的亮点在于“生怕企业不进”,在保证医院所需的产品线都纳入的同时,还要保证产品便宜。

国家医保局的竞价规则制定,最难在于平衡:要降价控费,又不能让企业完全没钱赚;要国产替代,但又不能让医院没有进口器械用。

在国家集采过去几年的经验中,药品和耗材的规则相互在借鉴:胰岛素的方案是借鉴了心脏支架多个厂家入围的方案;现在脊柱集采的方案又借鉴了胰岛素的方案。药品的集采的规则也是一层一层往前修补,就像补拼图,查漏补缺的同时,也让这张“网”织得更精细,在降价的基础上,需要考察市场格局和临床需求。

“这次脊柱集采的标书1085页,工作量比那种骨关节的要大很多。”一位接近医保部门的人士表示,脊柱类产品一共分为14个系统,不仅构造最复杂,使用量也大,集采的政策方式、具体实施需要对市场有深入的了解。“比如整个市场份额、企业数量、内外资数量,包括一旦高价的外资的量很大却没中标,医生做手术怎么办?这些都是集采规则制定者要考虑的。”

本次竞价单元的A、B、C三组的分组依据,也是像去年骨科关节集采医院,按医院报量和企业的全国供应能力来“按量排辈”,采购需求量前85%的进入A组。但今年竞价单元区分更细致,相对来说,B、C这两组的企业要么在全国的铺货能力不够,或者缺少产品主要部件。

竞价规则也有三条,其中竞价规则一主要还是企业报价由低到高降价入局,但医保局在规则一中多加了几种“情形”作为限制条件,避免此前出现的各种“黑天鹅事件”:企业间商量围标、贴线报价或者不同企业报价间高低相差太大。而规则二和规则三都是“复活条款”,尤其规则三明确提出,报价只要不大于最高有效申报价的40%即直接中选,也就是说,企业直接对标最高有效申报价再降个60%即可。

60%的降幅就能稳进,相比此前安徽一省骨科脊柱集采中总体平均降价53.4%,这个降幅很公允。医保局规则的设定,除了降低价格,重点在于希望企业能尽量全部中标,如果企业能全部中标,医院的临床可选择空间就大了。

“有的地方集采容易出现问题,是因为前面这些因素都不看,就看品种,不管什么情况,只要够5家企业,那就让它们竞争。”以上接近医保部门人士表示,要设定一个合理的限价,需要对所有企业的产品价格定位情况非常清楚。他举例,比如在脊柱耗材中,不同的材料之间有什么关系?有没有比价关系?有没有组合关系?这个产品是由什么组成的?哪些是必不可少的?哪些是可配的可选的?这些都要搞清楚,同时,医生的使用习惯都要调研得非常清楚,然后才能去做出一个好的方案。

目前规则下,医保局制定的限价能够让企业覆盖成本。在企业全部中标了以后,医院原来使用的品牌就保住了,除非企业放弃中选,“但这种情况,是因为价格确实覆盖不了企业的成本。”

当然,如果企业在这种情况下中标,医保局也设置了补充条款以保证公平——通过规则二、三中标的企业,因为价格不是最低的,协议量只能拿报量的50%,“所以对于投标价格,大家还是有一定竞争的,因为谁也不想把自己的需求量分给别人。”一位国内龙头骨科上市公司人员表示。

“把自己的一半需求分给别人”,指的是中标后的协议采购量的分配,按照中选排名,除了报价最低的企业第一名拿到100%的医院报量外,其他排名的企业都要重新分配医院报量,也就是第二次分配。

剩余量的二次分配是今年骨科脊柱国采规则的第二大亮点。剩余量由两部分组成,即中选产品的待分配量加上医院报量但未中选产品的90%,这些剩余量根据规则,由医院自主选择分配给中选产品系统。这一规则的设定,也是保证了降价的同时,也保证了医院报量的器械类型都能在中选系统内。

当天出的结果和规则设置几近一致:整体规则倾向于A组,而唯一的几个“乌龙”低价产品多集中在B组,苏州派康在椎体成型系统上报价4,而上一格中的A组凯利泰同款产品报价,足足高了接近5成。而在B组单独用颈椎融合器系统上,北京理贝尔报价450元,而A组同产品多在2500元以上,同组中标的同产品也在2000元以上。

这些乌龙事件的主角,或许搞错了规则,或许想用降价的方式倾尽全力想守住市场,但这种孤注一掷的努力,在国产龙头大举进场和老牌外企兢业守土的夹攻下,显得有点心酸。

为什么国产龙头企业可以颠覆进口?

各个医疗机构上报的采购需求,已经定下了集采格局。

在2019年以前,美敦力、强生、施乐辉等企业占据了国内整体骨科市场的一半朝上,并且占据的“高地”是最有利的大三甲医院,占据了国内市场大头。但在此次报量中,医疗机构对于国产的需求远高于进口产品。

威高骨科的总需求量占据第一,接近了强生、美敦力的需求量之和——就连威高骨科市场负责人对这个数据也颇为惊讶,14个产品系统的需求量中,威高骨科占据了颈椎前路钉板固定融合系统、颈椎后路钉棒固定系统等5项的榜首,总采购量达到8.14万个(14个产品系统的总需求量23.13万个,威高占据35%)

为何国产可以颠覆进口?

最初,外企们进出医院时,引进了国外学术推广的道路,手把手教外科医生使用医疗器械,它们代表着最先进的医疗器械技术。一位曾在一家知名外企负责研发的人士表示,曾有一度,器械外企没有太多驱动力去创新、更新产品,“已有的产品线够吃很多年。”

而且,长久以来,外企的目标客户是大三甲。市级医院、甚至更小的医院,一旦手术量太低,外企都不太愿意供货。一位行业人士指出,假如医院以前没有进口品牌,进口品牌进来之后,就意味要投放工具、产品。这个投放对于一年就几台手术的这种利润来说,完全不成正比,外企看不上这一部分利润,“它就肯定是宁愿不投,也不能赔着钱投。”

曾经外企看不上的、大三甲之外的市场,被“更接地气”的国产厂家玩转着,虽然这些国产品牌一度是走投无路,只能被迫闯出一条“农村包围城市”的路线。但正是这样的一条路线,在带量采购的时候,报量环节却起到了“星星之火燎原之势”。

配套工具,是骨科手术伴随服务的一种。一般而言,厂家要么把工具投放到市场上,要么放到一个集中平台统一调配,提高工具的周转率,上一家医院用完了,再放到下家医院。

凭借多年开荒,国产品牌们已经在全国各地铺了很多销售网络。一些配套工具,甚至已经卖给代理商,成为他们的固定资产。这些国产品牌为了开发更多的医院,只需要通过代理商告诉医院,工具是不需要付出成本。

一个头部的国产企业目前在市场上就“飘着”3.3万多套工具。当带量采购机会来临时,这些密布的网络和基底开始发挥作用。“量一旦爆发,就需要企业的底儿来托着。”

这些企业不再需要铺底,不需要再在工具上重新做成本投入。甚者,这些企业的骨科工具都由自己生产,这更降低了整个耗材的成本。

站在医疗机构的角度而言,它最担心的是上了手术,却因为厂商供货不上,没有耗材可用。在对集采产品的供货方面,头部国产品牌供货明显更积极。即使外企带量采购中标,在没有足够利润之下,它们也失去了动力。

一家进口品牌员工坦言,关节集采和创伤的省级联盟集采之后,进口的市场份额已经被国产蚕食。外企面对集采陷入进退两难的抉择境地,放弃集采,意味着放弃整个中国市场;加入集采,得在成本和利润的天平上不断权衡。

另外,集采之后,医院一定会在院内进一步缩减产品,一定会去找产品线更全的品牌。“假如有一个企业的产品线非常齐全,我作为医疗机构的话,肯定会重点考虑它,因为找它一家省事,它所有配套的服务能跟得上。”

一位行业人士认为,威高的优势就在于产线比较全,在每一个市场上都有每一条产品线的布点。“如果,某个地区的脊柱产品线不强,但在那里一定有创伤强或者关节强。等到集采,原先已经有这个渠道,后面就能顺利进去了,自然而然,发展成一个非常全的网络。”

在他看来,对于这种很均匀的公司来说,集采不吃亏。三条产品线在卖的时候是平行往前走,但最后进院的时候,可以有互补优势。

市场格局难以被光脚企业颠覆

相对在全球落地开花的外企而言,骨科脊柱集采对国产企业的影响更大更深远。

在上次的骨科创伤耗材省际联盟集采之后,一家入围的龙头骨科企业透露:“出货量翻了一倍。厂子机器都干冒烟了,因为我们的工具都是自己做,成本就能包得住。”

集采在改写国产、进口结局之外,也进一步加强了龙头集聚效应。

脊柱市场泾渭分明地形成了两个互相厮杀的阵营,一是以威高、三友、正大等为主的头部企业,面向全国布点,彼此之间是直接竞争对手。在一位市场负责人看来,“这些企业之间的竞争,无非是抢占多少的问题。”另一个阵营则是区域性龙头,上述人士强调,“如果我在这一个点(区域),把它摁住的话,这些企业其实是翻不了身的。”

头部企业能抢占这些市场的底气在于——有工具支持,有网络覆盖,有全产品线。

“我所有产品线都往那一个区域冲,假如在一个地区,头部企业把所有产品打包出去,给到一个集中配送商或代理商之后。区域龙头是完全受不了的。”上述人士举例。

小企业依靠低价翻盘,抢占大企业的市场份额,这在如今的集采规则中也很难再看到。

“哪怕是把1万多台的剩余量,给一些三线城市的小企业,它们都装不到自己兜里,因为吃不下,产能都跟不上了。而且如今的规则制定会考虑医院使用习惯,医院宁可把这些量给正天、大博,也不会给小企业。”一位业内人士分析。

一条新的起跑线:国产企业的突围

外企一统天下的局面,从冠脉支架国采后有了根本性的改变。部分外企们躺在老产品线上赚钱的时代过去了。而对国产器械企业来说,集采虽然打薄了利润,但却能扩大市场,只要前两年撑住,就有弯道超车的机会。

今年开始,骨科关节集采中标结果陆续在各地执行,从2022年中报来看,即使叠加了疫情影响,国产企业也并未被集采“打趴下”。威高骨科上半年营收同比增长0.9%,但净利润却同比增长7.8%,增利多于增收,关节类产品销售收入同比增长13.39%,为成长最快的产品板块。脊柱类也是威高骨科的核心产品,2021年营业收入占比接近50%,同时,威高骨科也是今年报量最大的企业,涉及市场超过10亿元。

而在去年骨科关节集采中产生乌龙事件,导致膝关节丢标的春立医疗,今年上半年业绩也保持了增长势头,增收多于增利。据其2022年中报,期内营收同比增长18.39%,春立医疗的核心业务正是骨关节,关节类业务在总营收中占比超九成,增长也正是关节产品销量增长所致。脊柱类产品占春立医疗收入第二位,本次国采对其未来布局影响较大。

相比之下,本次国采对于三友医疗影响最大,因为三友医疗的产品线就集中在骨科脊柱类产品,据今年上半年中报,其脊柱类植入耗材实现销售收入2.64亿元,占总营收的九成。

随着外企的逐步退场,国产企业的集中整合也势在必行。集采后,医院将对院内品牌进行缩减,这时候全目录的品牌对医院来说更方便,院方也会更青睐。因此,国产一线品牌越来越强,二三线品牌被逐出市场。

尤其对于国产龙头企业来说,产品线和配套服务全,在集采进院后将成为最大的优势。以威高骨科为例,本次在中标范围和报量中第一步已经拔得头筹,而在剩余量二次分配中,龙头企业的优势也大于二三线品牌。即使二三线品牌降价60%中标拿下协议内的一半报量,由于规则设置使得中标价差不大,这些二三线品牌很难去抢夺协议量外的市场,“医院几乎没有理由去选B和C组的企业,甚至A组靠后的都不会选。” 以上国内龙头骨科上市公司人员表示。

这次的骨科耗材集采更像是一条新的起跑线,而不是一场淘汰赛。现在越来越多的国产品牌在拿到集采这一场“入场券”之后,都想利用好集采这一次机会,在起跑线上跑得更快一点。

本文来自微信公众号:深蓝观 (ID:mic-sh366),作者:谭卓曌郑洁

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