“药神父亲”这一年

“药神父亲”这一年

本文来自微信公众号:八点健闻 (ID:HealthInsight),作者:陈鑫、于焕焕,题图来自:《我不是药神》

距离我最初写下徐伟为患有罕见病儿子自制药的故事即将一年。

从北京医院对面的小旅馆内,拿着翻译软件阅读文献开始,高中学历的徐伟翻过了一座座山,终于来到了最后一座险峰——基因治疗。

无数人在这条路上陪他走过——如同通往珠峰的道路上,夏尔巴人为登山者修路,在冰川沟壑间放置好金属梯子,最终登山者和向导一起征服雪山。

北京的临床医生提供了最初的诊疗帮助,媒体让徐伟被看见,蓝图和云舟研发和生产了基因药,两家医院共同完成了给药,但还有更多的未完成……

徐伟明白,帮助他的人也明白,每个人只能陪他走一段路。

向导们已经完成了使命,但对于徐伟来说,基因治疗只能为孩子争取有限的时间:脑损伤不可逆,错失的黄金发育期如何补救,如何让孩子尽可能接近正常人……

所有的问题,都是留给徐伟人生亟待探索的目标。

所有的善意,也都依旧保持着清晰的边界感。基因治疗前,徐伟与基因公司和医院签订了协议,愿意接受孩子在基因治疗中的一切风险。

徐伟明白风险就在那里,如果治疗失败,他将从人群中消失,在世界的某一个角落流浪。

在灯光下、争议中,徐伟要为儿子再挣一次命。

这一次的“探险”,徐伟需要同行者。

属于一个人的临床试验

6月6日是徐颢洋的3岁生日,也是像他这样的Menkes综合征患者被判死刑的年龄:在徐伟查到的所有文献中,大都有着这样一句结论——“通常3岁内死亡”。

这天昆明刚刚下过一场雨,到了吃菌子的好时节。

奶奶烧了一大桌子菜,有雨后新鲜冒出头的见手青。徐伟带着徐颢洋刚从医院回来,躺在床上休息,父子俩睡姿都一样,直到女儿露露的电话打来,“帮我祝狗蛋生日快乐!”

3岁的徐颢洋相较一年前没有太大变化,体重还是8公斤,身高还是85cm,吃饭只能喂糊糊,依然容易呛到,身体虚弱多汗,一天得换好几套衣服。

因为基因缺陷,徐颢洋的身体没办法吸收铜离子,生长发育严重落后。铜补充剂依然是目前Menkes综合征的唯一有效的一线治疗药物,它足够成熟,在质控做得好的情况下,也足够安全。

那个后来被广为人知的“药神父亲”,在成功制备氨酸铜和伊利斯莫铜后,再也无法更进一步。

大部分时间,徐颢洋只能躺在大人怀里,瘦小的胳膊和腿耷拉着,不停地流口水,小嘴里原本就不多的牙齿又脱落了几颗。

在Menkes领域,基因疗法被当作最后的希望。2018年,Cell杂志发表了Stephen G. Kaler的剂量探究实验结果,Stephen用最适合穿透血脑屏障的AAV9做载体把正常的ATP7A片段注入侧脑室中,并联合使用组氨酸铜后,发现高剂量联合用药可以将模型小鼠的300天生存率从0提升到53.3%。

但中国没有公司愿意为这个100多人的罕见群体付出数以亿计的研发成本,全球范围内,Cyprium公司的临床研究已经四年多没有公布进展了。

留给徐伟的时间不多了。他必须赶在疾病进一步发展之前,完成基因治疗给药,为孩子的后续治疗争取更多时间。

上一次,他建立了只属于一个人的简易实验室,这一次,他要发起一个只属于徐颢洋一个人的基因治疗临床试验。

无数双眼睛盯着事件的进展,等待着这个父爱如山的励志故事能锻造一个传奇。

一个标准流程下研发基因药,从立项到临床一般需要五到八年。

但徐伟的合作伙伴们推迟了其他项目,调动了团队的中坚力量,最终将时间压缩到了不到一年。十几种方案逐一在体外和动物身上进行试验,在安全有效间确定了最高剂量。

从确定基因治疗的临床时间开始,徐伟开始频繁开车去建水看望孩子,担心颢洋会在3岁的节骨眼上出什么差错。

徐伟常常梦到颢洋,有时是孩子长大了,到了和露露一样上学的年纪,但更多的时候是噩梦。

以往,都是妻子发现孩子有情况后打电话给他,他才开车回去。而现在,只要徐伟感到焦虑,就会立刻出发,只有把颢洋抱在怀里、感受到呼吸,才能暂时缓解他的焦虑。

本质上,徐伟不敢完全相信任何一个人,对待每一个愿意提供帮助的人,他都给予了最大的善意和接待,但他始终是有保留地敞开。他无法和家人探讨技术方案,从科学研究到风险决策,一切后果的责任方,都落在了徐伟身上。

基因治疗前,徐伟的紧张到达了顶点。我屡次向他表达了想一起去见主治医生的想法,但他坚持拒绝,害怕有媒体的出现,让好不容易找到愿意帮忙的医生后退一步。他惜字如金,身体往餐桌椅后一倒,不愿意多聊,只说“等我陪孩子走完这个难关”。

一向关系好的纪录片导演也能感受到这家人变得谨慎起来,问进展也只是回复寥寥几个字。

即便是签了拍摄协议,导演也只是在某一天突然接到徐伟电话,告知可以去医院拍摄了。徐伟嘱咐导演不要对外说,而是希望这一切由他来向对外披露。

而我,直到治疗后的第二天下午2点,才收到徐伟发来一条消息,“昨天顺利完成了基因治疗”。

导师与教父

人生的决定性时刻来临时,并没有什么特殊的征兆。

芝加哥大学遗传系教授、云舟生物创始人蓝田的来电,混杂在上百通来自媒体、医院、商业公司、“甚至个人想帮忙跑腿”的电话中并不起眼。

那时“做中医药的说中医药好,做细胞研究的说细胞好,做基因的说基因最厉害”,徐伟不太拒绝善意,或者说是不拒绝任何一丝可能的希望,但作为父亲,他必须有足够的戒备和判断,决定“什么对我儿子是最好的”。

徐伟后来回忆,那上百通来电中,无疾而终者居多,只有蓝田在取得联系的第二天,就拉了个群,建群的第一天就给出了初步方案。

也是在这个时候,蓝图生物的高堂鑫博士加入了。他们一个负责研发药物,一个负责生产药物。

在基因治疗的一路上,徐伟对蓝田已近乎折服。某种意义上,他将蓝田视为“人生导师”。

这仍是一种科学崇拜,将其具象化,就像是初入大学的新生在开学第一课上向著作等身的教授提出的富有想象力但却没有答案的问题一样,徐伟问蓝田:“细胞膜上原子之间的作用涉及到量子力学,量子穿梭和跃迁就像薛定谔的猫一样不可预测,那么基于这种不可预测的底层逻辑建立起来的科学大厦,是不是人类的自娱自乐?”

但现实远没有科学课堂那么烂漫,在全球首例Menkes综合症的AAV基因疗法面前,没有路径可循。风险与收益的天平不断摇摆,试图在安全和有效性之间勉励维系一种脆弱的平衡。

技术挑战之外,还有时间。“患者家属”徐伟要求在孩子3岁前完成给药,3岁是徐伟的执念,颢洋补铜时已错过了最佳时期,也错过了黄金发育期,而且补铜时间过长又会增加铜中毒风险,一般建议用药时间也不超过2年;婴儿脑内神经元髓鞘的关键发育期也只有两年;90%以上的经典Menkes患儿过不了3岁的坎儿……

特异性极强的基因疗法的每一步都是一场探险,外源基因进入到一个非常态的复杂机体环境中会产生怎样的意外反应,安全性往往无从预测,剂量的确定则是一场赌博,过高,容易有毒副作用,过低,起不到效果。

诺华治疗脊髓性肌萎缩(SMA)的基因治疗药物Zolgensma,一个极其成熟的基因治疗药物,定价超200万美元,已经在全球42个国家和地区获批,它已经被用于治疗全球2300多名患者,仍不可避免地因肝脏副反应造成2名儿童死亡。

但事实上,蓝田并不排斥甚至喜欢“天马行空”,尽管他将自己早些年间引起广泛争议的人类进化研究归于不符合西方的“政治正确”,尽管他去年关了芝加哥大学的实验室、将诸多精力分到了创业公司中,从纯粹的科学家成为了一名“创业者”,但当谈及对诺奖的想法,他依然难掩热情,“没有科学家不想得诺奖”。

或许是这样的选择才能最大限度地保持这位科学家体内“情怀”与“理想”基因的作用空间,才能让他在读了徐伟的故事之后,有同为3岁孩子父亲的动容,更有挑战技术难题的欲望。

如果说蓝田是“导师”和“教父”,高堂鑫更接近向导的角色,每当遇到了难题,高堂鑫会将数据和备选方案拿到蓝田面前,讨论“做不做”“选哪个方案”,有了答案之后再马不停蹄地进行下一步。

但在高堂鑫这里,科学和挑战已经没有那么fancy,他面临的是这条通天路的每一梯该朝哪儿搭、怎么搭的问题,基因递送方案的设计,AAV载体类型的选择,给药方式和剂量…….

种种疑问,没有标准答案。高堂鑫所在的蓝图并没有与Menkes直接相关的项目经历,参考坐标需要他们摸索着自己建立。

作为全程操刀者的高堂鑫依然是几人中最谨慎和最紧张的。完成给药后,他并没有想象中激动,甚至徐伟都要比他放松。

徐颢洋用药后出现了一些免疫反应时,对动物实验的结果很有信心的徐伟并没有那么紧张,但高堂鑫对孩子的免疫状况很是关心,这种比徐伟更深的担忧来自于,高堂鑫清楚地知道,临床是科研工作者的盲区,他依然在寻求更多神内和儿科医生介入,评估孩子的基因治疗效果。

徐伟和蓝田之间依然保持着一种边界清晰的宽容和理解,这种“人生导师”和“学员”式的关系算不得亲密。“弃细胞从基因”的蓝田并“不建议”给孩子注射干细胞,但徐伟还是坚持。

他觉得自己是监护人,只需要判断“什么对我儿子好”。

徐伟还是习惯性地不解释,但也不放弃。

攀登者和夏尔巴人

如果说蓝田是导师,沉默宽厚的血液科医生王三斌更像是一个可靠的夏尔巴人伙伴。

在珠峰峰顶的夏尔巴人,并没有登山者完成梦想时的兴奋,向导们的首要任务并非登顶,而是保障登山者的安全。习以为常的他们也无法回答,用天梯和绳索丈量的8848米里,哪一米走得最艰难。

王三斌从医近30年,如今是920医院血液科主任,在对外表达中有意避开了那些极具个人色彩的情节,比如,他在听完高堂鑫和徐伟漫长的发言,说了一句“没问题,我来帮你”后,就再没后退、怀疑过。

不论是技术上还是合规上,医院和医生是完成基因给药避不开的一环。常规药物研发至少需要五六年,留给徐颢洋的生命期限不足一年,其间有巨大的天堑。

研究者发起的临床研究(IIT)是跨越这道天堑的唯一桥梁,但它的发起者是医疗机构,是医生,即便有了药,也需要有医院和医生配合发起IIT。

IIT这样的临床研究形式需要获得伦理委员会的批准后才能实施。但是因为近年来医疗纠纷频发的大环境,也让医院“不求有功,但求无过”,不愿意实施具有挑战性的治疗方案,承担患者出现不良反应甚至死亡的风险。

从去年年底开始,徐伟和高堂鑫,在广州、昆明两地陆续联系医院,许多医生将声音反应给了科室和医院领导,但没有下文。彼时的徐伟已经成名,甚至仅仅因为他是徐伟,被冠以“药神父亲”的名人,聚光灯下的舆论和风险,成了医院拒绝的理由。

基因治疗前,在920医院血液科的办公室里,我把“为什么愿意帮助徐伟?”的问题,同样抛给了王三斌。

王三斌果断的决定背后有充分的专业判断:首先,如果不去救他,如果没有更好的治疗手段干预,可以预见余下的生命期限也不会太久;其次,患者家属充分理解风险,也愿意尝试;最后,他们有地中海贫血基因治疗的经验,有一定的底气和把握完成这件事。

但Menkes综合征的治疗创新和一般的模仿式创新经验完全不一样。如果成功,最大获益者是病人,是徐伟和徐颢洋;反观失败,最大损失者除了病人以外,一家医院可能会因此被深陷医疗纠纷,而主治医生则可能从此断送了职业生涯。

即便是相处多年的朋友,也要求王三斌担保,如果发生医疗意外,责任要由王三斌来承担。转到另一家医院时,对方也要求王三斌做担保,甚至一度希望以医院的名义签承诺,但这些王三斌都默默承受了下来。

经历了数家医院的拒绝后,王三斌拉了一个小群,群名叫“喜洋洋”。在这个没有徐伟的群里,一些不方便告知患者的风险,内心的隐忧,在这里被摆在了明面上讨论。

但从第一次见面开始,王三斌就是所有人中最笃定的那个人。

哪怕孩子被推进医院的治疗室,又被推了出来——由于担心治疗和舆论风险。这样的情形,在不同的医院里重复上演。

在年初的那次三方“会晤”中,他确定了徐伟不是一个只许成功不许失败的患者家属。徐伟在给药完成后,极度冷静地告诉我,如果失败,孩子没了,他也不会去找“救命恩人”的麻烦,他会消失,会去流浪。

王三斌几乎会跟关注此事的每一个人谈起,“假如这个孩子是你的,你会怎么做?”

将“换位思考”“回归医疗本质”的表面逻辑拆解,嵌套在个人经验里去理解,才能琢磨出这句话里的内涵。2002年,当时只有30岁出头的小医生王三斌,父母先后罹患肺癌和肝硬化,在两年内相继去世,而当时肿瘤还没有常规放化疗以外的治疗手段。

“医生随时可能转化为患者家属,甚至每一位医生老了,最后也都会成为患者。”无论是二十年前还是今天的医疗环境里,理解与平等是医患关系中的理想模式,而边界感永远是关系的核心。

经过不断寻找和反复沟通,最后基因治疗的给药环节安排在昆明霍普禾森医院进行。这是一家毗邻医药产业园的民营医院,愿意为徐颢洋的治疗提供协助。

但在对外披露上,蓝田和王三斌默契地希望保守处理,减少不必要的争议和阻力,这样有助于以此为契机去为罕见病治疗困境切个口子出来,但个体的奇迹在宏观限制下显得极其微不足道,他们又想着至少不会从此断了下一个徐伟的路。

而徐伟自己的路,也还没到终点。

寻找一座天上的山

昆明霍普禾森医院,人们正在见证这个重要时刻。

搭载着基因药的透明液体,被分装在几个小玻璃瓶内。高堂鑫从冰箱里把药取出,屏住呼吸,生怕手抖没拿稳,精贵的基因药不能洒出来一滴,无论是成本还是重新生产的时间,都耽搁不起。

注射连接器的一头,是徐颢洋的身体,另一头,是基因药物,在多双眼睛的凝视下被缓缓推入孩子的身体内。

此刻,躺在床上的小朋友并不知道自己即将接受的基因疗法有什么风险,也不知道为了这场救命的“临床试验”,这一年里,高中学历的父亲为他做出了怎样的努力,更不知道为这次拯救一个孱弱的生命的登山背后聚集了多少萍水相逢又小心翼翼的善意,以及,冰冷的质疑。

耗费千万元的基因治疗药物,注射过程看起来就像平时肌肉注射组氨酸铜一样,甚至和打疫苗没什么差别。

在镜头看不见的地方,在无数个等待的漫长岁月里,徐伟在无数个电话寻找着可能的机会,研究人员泡在实验室里,不同医院和科室间反复沟通和慎重考虑,前期的隐形投入成本反而是更巨大的。从构建模型到成药,从实验动物到人体,在安全性和有效性之间反复掂量确定剂量,当所有心血最终凝聚成装在一小管透明液体时,注射只是一锤定音最后的敲钟动作而已。

基因给药完成后,徐伟给十几个人打了电话,给包括我在内的一些人发了微信,算是对于长期怀揣善意关注他的人做出及时回应。

徐伟并不否认自己的偏执,但也正是这样的偏执,长久以来支撑着他一个人孤身前行,并创造了不可能。

纪录片导演的镜头里,记录了许多徐伟跟父母同框吃饭,但却一言不发的画面。他总是吃上两口,也不常与家人主动开启对话,然后回到自己的一方天地里,沉浸在与颢洋有关的研究中。

徐伟和妻子一度决裂,但走到最关键的基因治疗这步,夫妻俩终于达成了某种程度的和解,像是密切合作的人生战友。

积极的信号之外,距离实现最终目标,无论以何处作为终点,都有很长路要走。

基因治疗主要有基因替代和基因编辑两种方法,目前颢洋接受的是基因替代疗法。

基因替代疗法并不是一针治愈,仅仅是为孩子争取了一些可能性,最后的效果也有待观察。

徐伟相信更进一步的基因编辑和细胞治疗也许是最终改写孩子命运的机会,天上的山中有一座神仙瀑布,穿过瀑布,所有坏掉的、有缺陷的细胞全部都再生,有望彻底治愈颢洋。

在针对孩子未来的治疗上,高堂鑫认为徐伟还没有完全认识到科研的复杂本质。眼下最重要的事是持续关注孩子成长,多留些时间陪伴家人和孩子,做好后续的照护和跟访。但徐伟并不想驻足于现状。

徐伟的坚持一直被质疑,而往前更进一步,无论技术上还是伦理上都相当困难。如果说已经成功应用的基因治疗药物,是攀登挑战极大但不缺成功登顶记录的珠穆朗玛峰,而想用基因编辑和细胞治疗再生已经有严重损伤的组织器官,在今天看来还是一座全世界科学家都未能翻过的山,甚至是一座天上的山。

现阶段,徐伟登上珠穆朗玛峰,一路协助他的夏尔巴向导下撤,继续在山下为他呐喊,眼前的路,是他们验证过后发现走不通的路。但徐伟相信,道路尽头,将通往一座传说中的山,一座天上的山,他坚信,不断翻高山后,总有一座山上有彻底解决孩子疾病的治疗方案。

徐伟在珠峰山顶又变得孤单异常,因为他要攀的下一座山,还找不到一个认同者、也找不到任何合作者。陪他走这一段的路的人,又成了他的不支持者。每个人都只能陪他走一段路,接下来的路,他又得自己孤身前行了。

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英雄所见略同

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