史上最难集采破局背后:国家医保局两部门联合出手

史上最难集采破局背后:国家医保局两部门联合出手

本文来自微信公众号:深蓝观 (ID:mic-sh366),作者:秘丛丛、高翼,编辑:郑洁,头图来自:视觉中国

7月,当国家医保局开展“种植牙收费和医疗价格调查登记工作”时,一名地方医保局人士收到这个消息,他瞬间意识到,史上最“难”集采终于有望破局。

此前几年,医保局关于“天价种植牙”的群众来信是最多的,来信的多数老百姓并不了解,“一口种植牙、一辆特斯拉”的高昂费用是由市场定价,也并不占用医保金额,不归医保局来管。

虽然即便集采也不会节约医保基金,国家医保局还是在手中没有“医保支付杀手锏”的情况下,开始考虑启动种植牙集采这件吃力不讨好的事情。

从去年开始,四川医保局主动领了“天价种植牙”集采联盟试点的任务,原计划2022年组织30个省市的种植牙带量采购。制定规则时,才发现这是“一块难啃的骨头”:医保局不是支付方,不仅占种植业市场一半以上的民营医院不积极,公立医院也不积极报量。占据价格大头的是医疗服务价格,材料即使降到原来的零头,整体费用还是十万以上。

四川医保局一度进展不下去,一位外地医保局人士参会时笑称:“不积极的(医院)就不让它们参与种植牙项目了”。这显然不可能,面对僵局,当时大家只能苦笑应对。

几个月后,国家医保局出手,第一次对消费类医疗项目的集采拿出了新的“杀手锏”。对于市场决定的、医疗服务价格占大头的天价种植牙,医保局想要通过招采处、价格处两部门联动的方式,双双降低医疗服务价格和耗材价格。

千亿种植牙市场,发展到如今的天价非一日之寒,形成种植牙天价的各方面因素也很多,也非无良资本家单方面漫天要价的“刺客”故事。不过,上面千条线,底下一根针,把握住“价格”这一总闸,犹如一根杠杆撬动地球,起码从老百姓这方面,种牙贵的问题可能确实能“采”到病除,但产生的连锁全貌,可能还需要在未来慢慢被摹画。

中国有一个巨大的人口基数,任何一个“小众”领域里的呼声都不是小事。种植牙手术的两大属性“人工”和“非标”,同时也正是种植牙集采的两大难点。一旦这两块属性能被“啃”下来,那么,从原则上来说,任何商品的国家级集中采购都能进行。

社会需求高的“消费型医疗”的降价,是否是国家医保的责任和义务?老百姓对于医疗项目的降价需求,是否要全部满足?(详见深蓝观此前报道《史上最难集采:卡在“嘴里”的种植牙》)医保局要做的有很多,医保局能做的也很多,而权衡公平和效率之间的天秤,是医保部门永远的主题。

一、医保局招采处、价格处两处联手,公私立医院松口

“造势造起来了,”在8月12日后,国家医保局开展“口腔种植收费和医疗服务调查”的消息在业内流传开来,一位熟悉医保规则的业内人士如此表示。

势头“起来”,意味着此前势头“没起来”。种植牙集采上,以前也多次造过势,但多是雷声大雨点小,并未见全国大范围实际动作,种植牙价格也一直高企。

究其根本原因是医保局无从下手。种植牙手术在国内不进入医保报销,就算在“消费型医疗”内,从全国范围来看,种植牙手术的主要阵地在民营医院,而此前多轮集采得以实施的前提是涉及机构主要是公立医院,涉及药品都在医保报销目录。

也正是不牵扯国家医保,种植牙手术所涉及的医疗机构、耗材的定价成为完全的市场行为,如果不将种植牙手术纳入医保,种植牙集采则名不正而言不顺。

去年,宁波先试水了种植牙价格改革,最终将价格限定到医疗服务费2000元,耗材的价格限定在国产1000元、进口1500元,国产品牌全过程价格3000元/颗,进口品牌全过程价格3500元/颗。

据业内流传,宁波这一套下来,种植牙的价格虽然限“死”了,行动落实却后力不足,民营医院不报量,公立医院明里暗里反对。

本就“师出无名”,加上种植牙费用组成复杂,使得种植牙集采被戏称为“史上最难集采”,但医保系统并未气馁,反而更加坚决。2021年11月,四川公开采集种植牙的信息采集,据业内人士透露,四川医保局是主动申领了这一难啃的硬骨头。

医保国家局层面释放的信号也很明显,今年2月,国家医保局相关负责人表示:“今年上半年力求能够推出一个种植牙集采地方集采的联盟改革。”

医保方面意志坚决的主要的原因,大概是群众的激烈反应——“群众来信实在是太多了,”以上资深人士表示。的确,包括医疗服务费在内,目前一颗种植牙动辄上万元甚至过2万元,何况很多人种牙不止种1颗,“一口种植牙,一辆特斯拉”的说法闻名遐迩。

都说种植牙集采难在规则,比如种植牙手术费用组成确实复杂,比如医疗耗材本身除了种植体还有机台、牙冠等“六件套”,但事实上,种植牙集采难办在人,难办在公私立医院。但当全国都开始种植牙集采时,个别省市医疗机构的反对就显得单薄起来。

超乎很多人意料的是,据调查,公立医院的服务费用高于私立医院,这就是医保局先做医院工作的原因。在国家医保局开展“口腔种植收费和医疗服务调查”3天后,8月15日,国家医保局价格招采司已经组织了口腔种植领域的知名医院等召开了座谈会。

来源:国家医保局官网

从国家医保局官网来看,医药价格和招标采购司是一个部门,实际上这是两块工作。在官网上“医药价格和招标采购司主要职能”的两句话种句号和句号之间,指代的就是医药价格处招标采购处的具体工作,两部门各司其职,一个管药品耗材和医疗服务项目价格,一个管招标集采的具体实施。

往日,集采都是招采处负责,这一次,医药价格处的加入,相当于医保局招采处和医药价格处联手,打了一套组合拳。

从公开文件来看,卫健方面也在配合医保局的行动。2022年6月,国家卫健委发布《2022年纠正医药购销领域和医疗服务中不正之风工作要点》,点名称要规范“牙科医疗服务和耗材收费”,并对不参与种植牙耗材省际联盟采购的医疗机构进行“重点督察”。

公立医院被督察,这种情况下,“民营口腔医院也得懂事儿,”以上业内人士总结,对民营医院来说,种植体集采后单价比以前更低,民营医院是获利方。一般来说,民营医院的总体成本控制好于公立医院,且医疗服务定价自由度更大,但关键问题在于,民营医院的医保覆盖度不高,这又是积年的难题。一家民营口腔医院,为了一定范围内低价的种植体去寻求医保覆盖,这其中的帐能否扯平?

总而言之,这是一场行政方参与感更强、更加由上向下压的改革,在种植牙集采上,当面对“高价深水区”,原本对市场和医院温和了一些的医保局又显得强硬起来。

二、敏感的医疗服务费:怎么动医院的蛋糕?

今年3月,四川省医保局发文称,2022年将牵头组织开展30个省(市、区)省际联盟口腔种植体带量采购工作。5月,四川省药械招标采购服务中心发布通知,宣布对氧化锆口腔牙冠产品开展申报工作。

这次最大的不同除了牵头方直接从地方转变为国家医保,还有一个重要且敏感的关键拉扯——要动医疗服务(医生手术费)这部分“蛋糕”。微妙的是,这与此前卫健委长期想实现的“高薪养廉”背道而驰。

实际上,种植牙项目占大头的是医生的手术费,而不是种植体的价格——即便种植体的价格下降50%,种植牙的项目总价也只能下降2000-3000元,包含手术费后,一颗牙还是在接近万元或万元以上。

手术费占比高有据可依。由于种植牙耗时长、手术过程复杂,医生的技术和经验直接导致了种植牙的效果的好坏以及使用年限。有人将口腔医生称作是“匠人”,因为几乎所有的口腔项目都仰仗人工。“医疗服务本身不是雪中送炭,而是锦上添花的事情。

如果要真正实现种植牙的“地板价”,势必要削减医疗服务价格。按照这种趋势,首先可能会打击医生的积极性,可能带来牙科医生的流失。

一位公立大三甲医院的口腔医生表示,他们对种植牙集采反应普遍都比较悲观。医生有的是办法,他们很可能不愿意选择做种植牙的手术,因为既需要医生承担手术风险,又不能体现劳动技术价值,“医生的技术差异比较大,一刀切的定价就意味着不管动手术的是教授还是一般医生,手术费可能都一样了。”

实际上,培养一位成熟的种植牙医生至少需要耗时十年。中华口腔医学会民营分会副主委、青岛聿明口腔医疗机构院长王聿明曾在接受媒体采访时表示:“我们5年本科、3年硕士、3年博士一路学下来,投入这么多热情和精力,结果工作价值被降低到这种地步,那还有什么意义?”

还有一种可能,医院和医生也都接受了治疗费用的“打骨折”,但可能出现新的问题。“降价能做到,但质量可能没办法保证。”另一位业内人士称,医院可能不会愿意用好材料,另外也可能降低术后管理和质保服务水平。

对于患者而言,长久的使用年限和持续的服务是做种植牙的期待,这两方面的变化都是不能承受之重。

如果变成这样就本末倒置了,也违背了政策的初衷。这就需要医生/医院、患者、政策三方达成相对平衡的状态,而简单的价格一刀切可能无法实现这一景象。

国内种植牙的业务主力是民营医院,占据了80%的业务量。此前的难点就在于,如果主要是公立医院参与集采,“医生就可能把有支付能力的病人全转到民营医院去。”上述业内人士表示,一般有资历的公立医院牙医,不是在民营医疗机构当老板就是当股东。此外,口腔科医生在民营医院做一台手术的收入,是在公立医院的两倍。

一个不能否认的现实是,民营医院没有享受到公立医院的财政支持,却承担起了大部分供给紧张的口腔市场,其商业化运行有存在的必要性。有声音认为,种植牙已经属于完全竞争市场,即使没有集采,价格战也已经打得一塌糊涂,没有任何一方能自称垄断并操纵价格。

人口红利在缩小,老龄化加速,国内口腔种植行业潜在需求也在与日俱增。据中泰证券研报,以国内存量市场计算,种植牙潜在市场需求超2000万颗,种植牙终端市场规模超千亿元。

在行业发展和民意之间,此时政策确实需要承担起一个更加智慧的角色。

三、种植牙集采后,未来行业如何演变?

这两年,随着医保局的地位不断上升,下属机构的价格和招采处,开始对药品、耗材以及医疗服务有了定价权,值得注意的是,这里的价格调整并不只局限于医保支付或者集采范围类的品类。

回到种植牙集采的主题,由于口腔种植的费用主要包含材料+手术两大块,材料有一个可以量化的标准以及很明确的价格层级。

众所周知,在手术具体操作方面,一个十年经验的大主任和一个刚上岗的医师,虽然做的是同一个手术,但在患者心中,则是完全两种不同的服务价格。这种服务费用划定一个统一标准之后,要做种植牙的患者,大多会往有着“老专家”的三级医院跑。

不过,以上业内人士透露道:“首先,医保局肯定是可以管(服务价格)的,各服务项目都有对应的代码;其次,种植牙有很大一块费用在于服务这块,如果单独只围绕种植体做文章,种植牙集采这件事本身没太大意义。”

此前以安徽蚌埠、浙江宁波等地为代表的地方医保局,尝试过在服务费用上直接划价约束,算是有了一些经验。但放大到全国,还需要评估很多东西。“目前还没有结果,还在‘价格调研’当中”,以上业内人士提到。

2018年国家医保局成立,成为国务院直属机构。这两年随着围绕医保基金的各种立法不断推出,除了常规的骗保案,医疗反腐、原料药垄断、甚至此前围绕流通领域的一些违规案件的通报和处理背后皆能看到医保局身影。医保已经从一个简单的基金管理部门,逐渐成长为一个医疗领域一个庞大的综合型监管机构。

因此,在价格约束和供给调控之上,对于医保局来讲,政策工具箱里的东西也越来越多。而另一方面,国家医保局也确实在朝着“消费类”医疗的价格调整上做探索。

相比于假牙(固定和可摘两种),种植牙是牙齿缺失患者新一代的修复方式,随着老龄化人口增多+国内老年群体支付能力提升,种植牙的渗透率在中国也越来越高。

种植牙产业分为上游设备/材料、中游渠道和下游的牙科医院。上游材料里又以种植体市场最大;而中下游里,核心在于牙科医生数量,它是限制当前我国种植牙市场发展的一个关键。

种植牙的集采,对于市占率合计5%不到的国产厂家,光脚不怕穿鞋,是一个以价换量的机会;但服务价格的压缩,则是对本来就少的牙科医生积极性进一步的打击。

口腔内所有的项目都靠纯手工,口腔医生都是“匠人出生”,口腔科医生人才培养周期普遍超过八年。口腔科因为盈利能力强,这两年很吸引了一大批医学生朝着这个方向发展,但即便如此,中国的牙医数量还远远不容乐观。

当然,种植牙的集采,有很大一部分初衷是为了解决口腔种植里存在着的“水分”。

一位医保部门专家提及:“就像骨科机器人一样,之前关节集采之后,骨科机器人的开机量明显提升了。但事实上对于很多医生来讲,骨科机器人就像一个‘导航仪’,他不是必需品,稍微有些经验的不用机器人也能做手术。”

然而,怎么去找到“规避非必须支出”和“纯粹的价格管制”之间的一个平衡,这其中需要去慢慢摸索。

但是整个牙科行业并没办法给到太多的时间和机会留给政策去摸索。

牙科人才少了,做种植体材料的厂家少了,整个种植牙行业也很难独善其身。大家是看中了种植牙行业里的高利润,才争相涌进来,也使得种植体等材料能有一些跑出来的国产选手。

前两天,种植牙价格调查通知一出,国内牙科医院龙头通策医疗在两天内跌去50亿市值。通策是一家综合型民营牙科连锁机构,种植牙是其主营业务之一,种植牙的集采无论怎么利好国产材料,对这块业务的投资回报率始终存在着一种压制。

如果这种价格管制一直存在,资本肯定会率先撤离,那产业也很难说未来能有什么起色。自然也就没了下一步集采的基础条件。

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英雄所见略同

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